Uit onderzoek van het RIVM in samenwerking met het Amsterdam UMC ziekenhuis, uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, blijkt dat veel medicatiefouten en (bijna)incidenten ontstaan door gebruiksonvriendelijkheid (usability) van informatietechnologie (IT) systemen in samenhang met o.a. hoge werkdruk en onervarenheid met betreffende systemen.
Analyse van meldingen van medicatie-incidenten toonde dat kennis en ervaring met het IT-systeem een belangrijke factor lijkt te zijn in het ontstaan van medicatie-incidenten. Dit is bijvoorbeeld aan de orde bij arts-assistenten. Zij moeten vaak verschillende systemen gebruiken (vanwege verschillen tussen locaties, afdelingen en zorginstellingen). Met name het invoeren van de dosering, start- en stop-datum en totale duur werd vaak genoemd als bron van fouten.
Het borgen van medicatieveiligheid bij gebruik van IT-systemen in het medicatieproces, is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.
De fabrikant is verantwoordelijk voor de intrinsieke veiligheid van het product; usability valt daar ook onder. De zorgaanbieder heeft een verantwoordelijkheid om goede en veilige zorg te leveren.
Een belangrijk aspect hierbij is de aanschaf, implementatie en het onderhoud van IT-systemen maar minstens net zo belangrijk zijn de opleiding, (na-)scholing en begeleiding van gebruikers voor het juiste gebruik van deze systemen.
Ons inziens wordt in het rapport van het RIVM iets te veel met de vinger gewezen naar de fabrikanten. Fabrikanten werken continu aan het verbeteren van de usability. Het aanpassen van bestaande IT-systemen is echter een complex en zeer kostbaar proces en nieuwe gebruikersinterfaces zijn niet van vandaag op morgen beschikbaar.
Zorgaanbieders zouden zowel bij de implementatie als het gebruik van IT-systemen voor het medicatieproces grondig aandacht kunnen en moeten besteden aan gebruikers-aspecten. Traditioneel denkt men dan aan specifieke gebruikerstrainingen (meestal beperkt tot zogenoemde knoppentrainingen), eventueel voorzien van een herhaal-element omdat de vergeetcurve ons parten speelt, en het inzetten van e-learnings of interactieve video's. Deze vorm van trainen is niet alleen zeer kostbaar (zowel door directe als indirecte kosten) maar is ook nog eens weinig effectief.
Wat op korte termijn én lange termijn wel helpt, praktisch zeer goed uitvoerbaar is én ook nog eens zeer effectief en efficiënt is, is het inzetten van Elektronische Performance Support Systemen (EPSS). Dit is het ondersteunen van medewerkers op de werkplek in de flow en context van hun werk. Een EPSS helpt de zorgprofessional stap voor stap met het uitvoeren van specifieke taken in IT-systemen zoals Elektronische Patiënten Dossiers (EPD) en Elektronisch Voorschrijf Systemen (EVS). Het ligt als een transparante en interactieve kennis laag over deze IT-systemen.
Het EPSS van Permento werkt naadloos samen met ieder IT-systeem en biedt de gebruiker context specifieke ondersteuning aan op het moment van behoefte. In onderstaande afbeelding is te zien hoe Permento zogenoemde 'walkthroughs' aanbiedt voor het medicatie-proces.
Een gebruiker kan een walkthrough selecteren die betrekking heeft op de uit te voeren taak in zijn/haar werkproces. De walkthrough (bege)leidt de gebruiker vervolgens stap voor stap door dit proces. Op stap niveau geeft biedt de walkthrough verdiepende informatie.
Op deze wijze wordt kennis en ervaring van het medicatie proces in relatie tot het gebruikte EPD of EVS systeem direct en toegankelijk beschikbaar gemaakt aan de gebruiker.
Lees hier de publicatie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM): Medicatie-incidenten als gevolg van gebruiksonvriendelijke IT-systemen, 2020
Maak een online afspraak om te zien hoe wij ook bij u het gebruik van uw IT-systemen kunnen verbeteren:
De schermafbeeldingen in dit artikel zijn afkomstig van Chipsoft HiX. Chipsoft en Hix zijn geregistreerde handelsmerken van Chipsoft BV.